Katastrofa KNM Helge Ingstad – przyczyny i wnioski

8 listopada 2018 roku norweska fregata KNM Helge Ingstad (F313) typu Fridtjof Nansen zderzyła się na północ od Bergen z cywilnym zbiornikowcem. Fregata wracała z ćwiczeń „Trident Juncture”. Około godziny 4.00 doszło do kolizji ze statkiem Sola TS, idącym w asyście holownika z terminala naftowego Sture. Zbiornikowiec wbił się w prawą burtę fregaty na wysokości śródokręcia. W wyniku kolizji doszło do zalania maszynowni i przebicia zbiorników paliwa. Do morza wyciekło około 10 tysięcy litrów paliwa.

Wobec groźby zatonięcia jednostki dowódca okrętu podjął decyzję o wyrzuceniu na brzeg. Próba jej ustabilizowania się nie powiodła i po zerwaniu lin okręt zatonął pięć dni po wypadku. Przez kolejne tygodnie trwało usuwanie z zatopionej jednostki uzbrojenia, a także trwały przygotowania do jej wydobycia, które zakończyło się sukcesem na początku marca 2019 roku. Okręt umieszczono na barce i przeholowano do Haakonsvern – głównej bazy norweskiej marynarki wojennej. Tam przez ponad miesiąc trwały prace spawalnicze, których celem było załatanie dziur w kadłubie. Po zamontowaniu łat w tylnej części kadłuba i zakończeniu prac okręt ponownie samodzielnie unosił się na wodzie.

Po wprowadzeniu fregaty do suchego doku i dokładnych oględzinach szkód odniesionych w wyniku samego zderzenia ze zbiornikowcem i kilkutygodniowego pobytu na dnie norweski rząd podjął decyzję, że KNM Helge Ingstad nie zostanie naprawiony. Minister obrony Frank Bakke-Jensen ogłosił, że koszty naprawy oszacowano na 1,65 miliarda dolarów, a zakup nowego, podobnego okrętu miałby kosztować 1,5 miliarda dolarów. Ponadto mogłoby się okazać, że do naprawy jest więcej elementów, niż wykazały dotychczasowe oględziny.

Od razu po wypadku rozpoczęło się ustalanie przyczyn i poszukiwanie winnych. Według pierwszych doniesień, jeszcze z dnia wypadku, winna miała być załoga zbiornikowca. Później pojawiły się oskarżenia wobec Navantii – producenta fregat typu Fridtjof Nansen. Według oświadczenia komisji do spraw wypadków w konstrukcji okrętu znaleziono krytyczne problemy w dziedzinie bezpieczeństwa w zakresie przedziałów wodoszczelnych okrętu. Ale wtedy już główną winę za doprowadzenie do wypadku przypisywano niewłaściwej organizacji pracy na mostku fregaty podczas wachty. Marynarze na mostku byli przekonani, że Sola TS to obiekt na lądzie. W związku z tym uznano, że tajemniczy statek, który wzywa fregatę do natychmiastowej zmiany kursu, to któraś inna z pobliskich jednostek.

Helge Ingstad (z prawej) i bliźniaczy Fridtjof Nansen w Oslo.
(Bjoertvedt, Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported)

Z początkiem listopada 2019 roku, a więc niemal dokładnie rok po wypadku, opublikowano końcowy raport wyjaśniający przyczyny wypadku i zawierający zalecenia dotyczące poprawy bezpieczeństwa w przyszłości. Raport opracowały: norweska Komisja do Spraw Wypadków, norweska Wojskowa Komisja do Spraw Wypadków, maltański Urząd Bezpieczeństwa Morskiego oraz hiszpańska Stała Komisja do Spraw Badania Incydentów i Wypadków Morskich. Dochodzenie wykazało, że do wypadku doszło na skutek splotu kilku czynników technicznych, operacyjnych, organizacyjnych i systemowych. Na bazie wniosków z sekwencji zdarzeń, które doprowadziły do wypadku, wydano piętnaście zaleceń bezpieczeństwa.

Przebieg wypadków

Fregata KNM Helge Ingstad i zbiornikowiec Sola TS zderzyły się we fiordzie Hjeltefjord we wczesnych godzinach porannych 8 listopada 2018 roku. Na pokładzie okrętu znajdowało się 137 marynarzy zawodowych i służby zasadniczej. W czasie wypadku na mostku przebywało siedmiu marynarzy, w tym dwóch uczniów. Na pokładzie Soli TS, należącej do greckiego armatora Tsakos Columbia Shipmanagement, znajdowały się dwadzieścia cztery osoby. Cztery z nich – w tym pilot – znajdowały się na mostku.

Fregata szła na południe z prędkością 17–18 węzłów z systemem automatycznej identyfikacji (Automatic Identification System, AIS) ustawionym na tryb pasywny, to znaczy: nie transmitowała sygnału AIS. Załoga fregaty poinformowała Służbę Ruchu Statków (Vessel Traffic Service, VTS) w Fedje o wejściu w rejon jej odpowiedzialności i kontynuowała rejs zgodnie z planem. W tym czasie napełniony ropą zbiornikowiec Sola TS poinformował VTS o opuszczeniu terminala. Na Soli były włączone światła nawigacyjne, a dodatkowo na pokładzie było włączonych kilka dodatkowych reflektorów oświetlających pokład, na którym załoga prowadziła ostatnie prace porządkowe.

Bezpośrednio przed kolizją VTS Fedje nie śledził przejścia fregaty na południe przez Hjeltefjord. Natomiast załoga zbiornikowca i pilot widzieli fregatę – próbowali ją ostrzec i uniknąć kolizji. Załoga okrętu nie zorientowała się w sytuacji do momentu, aż było zbyt późno na reakcję. Kolizja nastąpiła dokładnie o godzinie 4:01:15. Sola TS uderzył w prawą burtę fregaty na wysokości śródokręcia, tuż przed magazynem torped. Okręt odniósł poważne uszkodzenia, a siedmiu marynarzy na jego pokładzie zostało niegroźnie rannych. Do wody wyciekły tysiące litrów paliwa, ale zostało ono szybko zneutralizowane przez odpowiednie służby i wyciek nie miał znaczącego wpływu na środowisko naturalne. Zbiornikowiec odniósł minimalne uszkodzenia i nikt na jego pokładzie nie został ranny.

Zobacz też: USS Bismarck Sea. Ostatni zatopiony lotniskowiec US Navy

Przyczyny

Dochodzenie wykazało, że do wypadku doszło z powodu równoczesnego wystąpienia wielu czynników zwiększających ryzyko. Dotyczą one aspektów technicznych, operacyjnych, organizacyjnych i systemowych.

Z powodu niedoborów kadrowych w norweskiej marynarce wojennej i aktualnej ścieżki kariery dla jej oficerów nie ma dostatecznej liczby wykwalifikowanych nawigatorów do służby na fregatach. Do pełnienia wachty na mostku są więc dopuszczani oficerowie niemający odpowiedniego doświadczenia, którzy spędzili mniej czasu jako oficerowie wachtowi, niż to było w przeszłości. Ponadto ci niedoświadczeni oficerowie są wyznaczani do prowadzenia szkolenia. Dodatkowo wiele aspektów służby na mostku nie zostało należycie opisanych i ustandaryzowanych.

Helge Ingstad niemal całkowicie pogrążył się w wodzie.
(forsvaret.no)

Te czynniki doprowadziły do niewłaściwego wykorzystania zasobów ludzkich i technicznych w czasie wachty bezpośrednio przed wypadkiem. Załoga nie była w stanie dostatecznie szybko się zorientować, że obiekt emitujący mocne światło, który – jak sądzili marynarze – znajduje się na lądzie, jest w rzeczywistości zbiornikowcem na kursie kolizyjnym. Organizacja pracy, dowodzenie i praca zespołowa na mostku okrętu stały na niskim poziomie. W połączeniu z małym doświadczeniem oficerów i prowadzonym w tym momencie szkoleniem dwóch kadetów, doprowadziło to do sytuacji, w której obsada mostku nie była w stanie uzyskać całościowego obrazu ruchu statków w otoczeniu fregaty. Po zakodowaniu w świadomości wachty informacji, że zbiornikowiec jest obiektem na lądzie i że przejście jest nadzorowane przez VTS, zbyt mało korzystano z radaru i systemu AIS do kontroli otoczenia.

Gdy Sola TS położył się na kursie północnym z włączonymi skierowanym do przodu mocnymi światłami oświetlającymi pokład, załoga KNM Helge Ingstad miała trudność z dostrzeżeniem świateł nawigacyjnych i lampy sygnałowej statku, a przez to zakwalifikowała go jako obiekt na lądzie. Armator nie wprowadził dodatkowych środków bezpieczeństwa na wypadek zmniejszonej widoczności świateł nawigacyjnych przy włączonych reflektorach pokładowych. Ponadto system pracy na mostku nie zapewniał prawidłowego i efektywnego przepływu informacji i uniemożliwiał stworzenie spójnego obrazu sytuacji dookoła statku. Zmniejszyło to okno czasowe na identyfikację zagrożenia i próbę ostrzeżenia KNM Helge Ingstad.

Norweska Administracja Wybrzeża nie miała odpowiednich zasobów ludzkich i technicznych, a także przepisów administracyjnych do skutecznego monitorowania ruchu statków. Funkcjonalność systemu w odniesieniu do automatycznego śledzenia ruchu oraz generowania ostrzeżeń i alarmów nie została właściwie zaadaptowana przez Służbę Ruchu Statków. Operator VTS miał niedostateczną świadomość sytuacyjną na podległym sobie obszarze dozoru. W związku z tym VTS Fedje nie dostarczył zainteresowanym rzetelnej i aktualnej informacji i nie pokierował ruchem statków w sposób umożliwiający tankowcowi bezpieczne wyjście z terminala Sture.

Wreszcie komisja stwierdziła, że fregata szła z kursem południowym z systemem AIS pracującym w trybie pasywnym. To oznaczało, że okręt nie mógł być szybko zidentyfikowany na monitorach ani przez VTS, ani przez załogę Soli TS. Żadna ze stron nie wykorzystywała właściwie możliwości technicznych zwiększających bezpieczeństwo. Stwierdzono, że możliwość operowania okrętów w pasywnym trybie AIS bez kompensujących ten brak dodatkowych środków bezpieczeństwa stanowi poważne wyzwanie dla ogólnego ruchu morskiego. Zwłaszcza w obecnych czasach, gdy wielu uczestników ruchu morskiego wykorzystuje AIS jako główne, a czasem jedyne, źródło informacji.

Zalecenia bezpieczeństwa

Z opisanych powyżej zdarzeń Norwegowie będą się starali wyciągnąć wnioski na przyszłość. Do wszystkich stron zaangażowanych w wypadek, ale z myślą o ogóle zaangażowanych w ruch morski, wystosowano kilka zaleceń mających zwiększyć poziom bezpieczeństwa na morzu.

Komisja do Spraw Wypadków rekomenduje norweskiej marynarce wojennej ustanowienie czytelnych wymagań i procedur dotyczących prowadzenia szkolenia na mostku. Zasady te powinny brać pod uwagę zarówno efektywność szkolenia, jak i bezpieczeństwo nawigacji. Ponadto dowództwo marynarki wojennej powinno przeanalizować ścieżkę kariery i drogę awansu oficerów w odniesieniu do ogólnej koncepcji ustalania załóg fregat tak, by zespół obecny na mostku miał odpowiedni poziom kompetencji i doświadczenia. Komisja postuluje także wprowadzenie regularnych ćwiczeń z zarządzania zasobami na mostku. Co się z tym wiąże, dowództwo powinno przeanalizować i wprowadzić poprawki do regulaminów obejmujących służbę na mostku.

Marynarka wojenna powinna także przeanalizować swoje podejście do stosowania systemu AIS i wprowadzić dodatkowe środki bezpieczeństwa w czasie, gdy system pracuje w trybie pasywnym lub zaszyfrowanym. Ponadto marynarka powinna sformalizować współpracę z Norweską Administracją Wybrzeża oraz wypracować i zaimplementować wytyczne dotyczące stosowania systemu AIS przez okręty w VTS Fedje i pozostałych rejonach VTS w Norwegii. Wreszcie komisja postuluje zainstalowanie na wszystkich norweskich okrętach rejestratora danych rejsu (Voyage Data Recorder), który pozwala na odtworzenie szczegółowych danych w razie wypadku. Jest to odpowiednik lotniczej „czarnej skrzynki”.

Norweskie ministerstwo obrony powinno wprowadzić, zwłaszcza w odniesieniu do kluczowych stanowisk, system gwarantujący żołnierzom i marynarzom odpowiednią liczbę godzin wypoczynku. Jeśli niemożliwe będzie wprowadzenie takiego systemu odpowiadającego cywilnym przepisom o bezpieczeństwie i higienie pracy, ministerstwo powinno opracować metody i środki kompensujące obniżony poziom bezpieczeństwa.

W odniesieniu do armatora cywilnego Komisja postuluje, żeby Tsakos Columbia Shipmanagement ustanowił zasady bezpieczeństwa dotyczące używania oświetlenia pokładowego, które zapewnią, że nie będzie ono zmniejszało widoczności świateł nawigacyjnych statku. Ponadto przedsiębiorstwo powinno sprawdzić i usprawnić praktykę współpracy załogi na mostku w czasie nawigowania z pomocą pilota.

Podobne zalecenia skierowano do Norweskiego Urzędu Morskiego, który powinien zwrócić się do wszystkich armatorów z zaleceniami dotyczącymi używania oświetlenia pokładowego, które może zmniejszać widoczność świateł nawigacyjnych. Natomiast Norweska Administracja Wybrzeża powinna przeanalizować i usprawnić proces monitorowania ruchu statków uwzględniając możliwości osobowe i wspomagające urządzenia techniczne.

Zakończenie

Utrata w czasie pokoju okrętu wartego kilkaset milionów dolarów nie jest drobnym incydentem. Wypadek ukazał wiele niedociągnięć i błędów w postępowaniu załogi fregaty, całej norweskiej marynarki wojennej i osób odpowiedzialnych za nadzorowanie ruchu statków. A wszystko to w kraju z wielkimi tradycjami morskimi, w którym sektory związane z morzem stanowią znaczący wkład do produktu krajowego brutto i który generalnie uchodzi za bardzo zorganizowany i bezpieczny.

Opracowany raport, podobnie jak w przypadku komisji badających wypadki lotnicze, nie ma na celu wskazania winnych i ich oskarżenia. Ma on wskazać, co doprowadziło do wypadku, i zaproponować rozwiązania, które pomogą zapobiegać podobnym wypadkom w przyszłości. Kwestę osobistej odpowiedzialności poszczególnych osób będą rozstrzygać sądy.

W przypadku zderzenia KNM Helge Ingstad ze zbiornikowcem Sola TS do wypadku doprowadził splot wielu niekorzystnych okoliczności. Gdyby tylko jeden z marynarzy na mostku fregaty spojrzał dokładniej na radar, gdyby ktoś inny się głębiej zastanowił nad pojawiającymi się alarmowymi komunikatami radiowymi, gdyby operator VTS wytworzył u siebie pełny obraz sytuacji, gdyby wchodząc do bezpiecznego portu w czasie pokoju fregata miała włączony system AIS, gdyby marynarze na tankowcu nie prowadzili akurat prac porządkowych na pokładzie…

Gdyby wydarzyła się tylko jedna z tych rzeczy, pomimo reszty zagrożeń i niedociągnięć do wypadku najprawdopodobniej by nie doszło. Pozostaje mieć nadzieję, że wszyscy – nie tylko Norwegowie – nauczą się na tych błędach.

Zobacz też: Okręty podwodne projektu 651